Implications for Clinical Practice from a Multicenter Survey of Heart Failure Management Centers.

OBJECTIVES: This observational, cross-sectional study based aimed to test whether heart failure (HF)-disease management program (DMP) components are influencing care and clinical decision-making in Brazil. METHODS: The survey respondents were cardiologists recommended by experts in the field and invited to participate in the survey via printed form or email. The survey consisted of 29 questions addressing site demographics, public versus private infrastructure, HF baseline data of patients, clinical management of HF, performance indicators, and perceptions about HF treatment. RESULTS: Data were obtained from 98 centers (58% public and 42% private practice) distributed across Brazil. Public HF-DMPs compared to private HF-DMP were associated with a higher percentage of HF-DMP-dedicated services (79% vs 24%; OR: 12, 95% CI: 94-34), multidisciplinary HF (MHF)-DMP [84% vs 65%; OR: 3; 95% CI: 1-8), HF educational programs (49% vs 18%; OR: 4; 95% CI: 1-2), written instructions before hospital discharge (83% vs 76%; OR: 1; 95% CI: 0-5), rehabilitation (69% vs 39%; OR: 3; 95% CI: 1-9), monitoring (44% vs 29%; OR: 2; 95% CI: 1-5), guideline-directed medical therapy-HF use (94% vs 85%; OR: 3; 95% CI: 0-15), and less B-type natriuretic peptide (BNP) dosage (73% vs 88%; OR: 3; 95% CI: 1-9), and key performance indicators (37% vs 60%; OR: 3; 95% CI: 1-7). In comparison to non- MHF-DMP, MHF-DMP was associated with more educational initiatives (42% vs 6%; OR: 12; 95% CI: 1-97), written instructions (83% vs 68%; OR: 2: 95% CI: 1-7), rehabilitation (69% vs 17%; OR: 11; 95% CI: 3-44), monitoring (47% vs 6%; OR: 14; 95% CI: 2-115), GDMT-HF (92% vs 83%; OR: 3; 95% CI: 0-15). In addition, there were less use of BNP as a biomarker (70% vs 84%; OR: 2; 95% CI: 1-8) and key performance indicators (35% vs 51%; OR: 2; 95% CI: 91,6) in the non-MHF group. Physicians considered changing or introducing new medications mostly when patients were hospitalized or when observing worsening disease and/or symptoms. Adherence to drug treatment and non-drug treatment factors were the greatest medical problems associated with HF treatment. CONCLUSION: HF-DMPs are highly heterogeneous. New strategies for HF care should consider the present study highlights and clinical decision-making processes to improve HF patient care.

Implications for clinical practice from a multicenter survey of heart failure management centers

OBJECTIVES: This observational, cross-sectional study based aimed to test whether heart failure (HF)-disease management program (DMP) components are influencing care and clinical decision-making in Brazil. METHODS: The survey respondents were cardiologists recommended by experts in the field and invited to participate in the survey via printed form or email. The survey consisted of 29 questions addressing site demographics, public versus private infrastructure, HF baseline data of patients, clinical management of HF, performance indicators, and perceptions about HF treatment. RESULTS: Data were obtained from 98 centers (58% public and 42% private practice) distributed across Brazil. Public HF-DMPs compared to private HF-DMP were associated with a higher percentage of HF-DMP-dedicated services (79% vs 24%; OR: 12, 95% CI: 94-34), multidisciplinary HF (MHF)-DMP [84% vs 65%; OR: 3; 95% CI: 1-8), HF educational programs (49% vs 18%; OR: 4; 95% CI: 1-2), written instructions before hospital discharge (83% vs 76%; OR: 1; 95% CI: 0-5), rehabilitation (69% vs 39%; OR: 3; 95% CI: 1-9), monitoring (44% vs 29%; OR: 2; 95% CI: 1-5), guideline-directed medical therapy-HF use (94% vs 85%; OR: 3; 95% CI: 0-15), and less B-type natriuretic peptide (BNP) dosage (73% vs 88%; OR: 3; 95% CI: 1-9), and key performance indicators (37% vs 60%; OR: 3; 95% CI: 1-7). In comparison to non- MHF-DMP, MHF-DMP was associated with more educational initiatives (42% vs 6%; OR: 12; 95% CI: 1-97), written instructions (83% vs 68%; OR: 2: 95% CI: 1-7), rehabilitation (69% vs 17%; OR: 11; 95% CI: 3-44), monitoring (47% vs 6%; OR: 14; 95% CI: 2-115), GDMT-HF (92% vs 83%; OR: 3; 95% CI: 0-15). In addition, there were less use of BNP as a biomarker (70% vs 84%; OR: 2; 95% CI: 1-8) and key performance indicators (35% vs 51%; OR: 2; 95% CI: 91,6) in the non-MHF group. Physicians considered changing or introducing new medications mostly when patients were hospitalized or when observing worsening disease and/or symptoms. Adherence to drug treatment and non-drug treatment factors were the greatest medical problems associated with HF treatment. CONCLUSION: HF-DMPs are highly heterogeneous. New strategies for HF care should consider the present study highlights and clinical decision-making processes to improve HF patient care.

Perfil dos Pacientes Internados por Insuficiência Cardíaca em Hospital Terciário / Profile of Patients Hospitalized for Heart Failure in Tertiary Care Hospital

Fundamentos: A insuficiência cardíaca é uma doença de alta prevalência, responsável por grande número de hospitalizações e altas taxas de mortalidade em nosso país. O tratamento instituído tem influência nos índices de mortalidade e na qualidade de vida dos pacientes. Objetivo: Identificar e comparar o perfil clínico-epidemiológico e o tratamento instituído entre os pacientes sobreviventes e não sobreviventes internados com insuficiência cardíaca aos dados da literatura internacional. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, de 816 pacientes com insuficiência cardíaca que sobreviveram ou não à internação. Foram registradas características clínicas, epidemiológicas, dados laboratoriais, ecocardiográficos e o tratamento instituído. Resultados: A maioria dos pacientes encontrava-se em classe funcional III/IV. A idade média foi de 66,5 ± 13,8 anos. Metade era do sexo masculino e 88,3%, brancos. A mortalidade intra-hospitalar foi de 11,2%. Idade avançada, etnia branca, classe funcional elevada, reinternações, internações prolongadas, presença de doença arterial coronariana, fibrilação atrial crônica, insuficiência mitral grave, disfunção diastólica do tipo restritivo, disfunção renal e peptídeo natriurético elevado tiveram associação com maior mortalidade, assim como pacientes que, durante a internação, apresentaram tromboembolismo pulmonar, síndrome isquêmica aguda, infecção pulmonar ou necessidade de diálise. O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou de bloqueadores dos receptores da angiotensina na admissão hospitalar foi significativamente maior entre os sobreviventes. Conclusão: A mortalidade intra-hospitalar foi elevada quando comparada à média internacional, mas foi semelhante a de outros serviços de referência brasileiros. Vários indicadores de maior gravidade foram observados no grupo não sobrevivente

Background: Heart failure is a highly prevalent disease, responsible for many admissions and high mortality rates in our country. The treatment influences patient's mortality and quality of life. Objective: To identify and compare the clinical and epidemiological survivor's and non-survivor's profiles and treatment of patients hospitalized with heart failure with the international literature. Methods: Cross-sectional, retrospective study of 816 survivors and non-survivors with heart failure. All patients had their clinical and epidemiological, laboratory and echocardiographic data and treatment recorded. Results: Most patients were in functional class III/IV. Mean age was 66.5 ± 13.8 years. Half of the patients were men and 88.3% were Caucasians. In-hospital mortality was 11,2%. Highly mortality was associated with old age, Caucasian ethnicity, high functional class, readmissions, prolonged hospitalization, presence of coronary artery disease, chronic atrial fibrillation, severe mitral regurgitation, restrictive diastolic dysfunction, renal dysfunction, and elevated natriuretic peptide levels, as well as with patients who had pulmonary embolism, acute coronary syndrome, pulmonary infection or required dialysis during hospitalization. The use of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers at admission was significantly higher among survivors. Conclusion: In-hospital mortality was high when compared to international averages, but it was similar to other Brazilian referral services. Numerous higher severity indicators were observed in the non-survivor group

Conhecimento Sobre a Insuficiência Cardíaca em Participantes e não Participantes de Reabilitação / Knowledge About Heart Failure in Participants and Non-Participants Cardiac Rehabilitation

A insuficiência cardíaca é uma síndrome de caráter sistêmico, cuja complexidade, agregada à falta de conhecimento dos pacientes sobre a doença, pode afetar a aderência ao tratamento. Objetivo: Comparar o nível de conhecimento sobre a doença de pacientes com insuficiência cardíaca, participantes e não participantes de programas de reabilitação cardiopulmonar e metabólica. Método: Estudo transversal com amostra intencional estratificada em dois grupos: 61 participantes e 62 não participantes de programas de reabilitação. O nível de conhecimento sobre doença foi avaliado por meio de um questionário. Resultados: Os participantes de reabilitação apresentaram maior conhecimento quando comparados aos não participantes (41,9 ± 8,5 e 33,8 ± 11,6, respectivamente; p < 0,003) e houve correlação negativa moderada entre idade e nível de conhecimento apenas no grupo não participante de reabilitação (p < 0,001). Conclusão: Pacientes portadores de insuficiência cardíaca que participam de programas de reabilitação apresentaram mais conhecimento sobre sua doença em relação aos não participantes.

Heart failure is a systemic character syndrome whose complexity aggregate to lack of knowledge of the patients about the disease can affect adherence to treatment. Objective: To compare the level of knowledge about the disease in patients with heart failure participants and non-participants of cardiopulmonary and metabolic rehabilitation programs. Method: Cross-sectional study with an intentional sample stratified into two groups: 61 participants and 62 non-participating of rehabilitations. The level of knowledge about the disease was assessed by the questionnaire. Results: Participants rehabilitations had higher knowledge when compared to non-participants (41.9 ± 8.5 and 33.8 ± 11.6, respectively; p <0.001). The level of knowledge had positive correlations with sociodemographic variables schooling for both group of rehabilitation (p < 0.001) and for the group of non-participants (p < 0.001). We found moderate positive correlation between income and the level of knowledge only in the group of rehabilitation participants (p < 0.003) and moderate negative correlation between age the level of knowledge only in the non-participant group of rehabilitation (p < 0.001). Conclusion: Patients with heart failure participating in rehabilitations programs had more knowledge about their disease compared to nonparticipants.

Avaliação do impacto das novas diretrizes no uso de estatinas / Assessing the impact of new guidelines on the use of statins

Fundamentos: A doença arterial coronariana é a principal causa de morte no Brasil e possui relação direta com a dislipidemia. Objetivo: Analisar o padrão do uso de estatinas antes e após a publicação das novas diretrizes de dislipidemia em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica prévia. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo. Foram avaliados, aleatoriamente, 515 pacientes consecutivos com doença aterosclerótica, atendidos no ambulatório do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, SC, Brasil , entre2011 e 2015. Destes, apenas 76,9% faziam uso de alguma estatina. Foram coletados dados de história clínica, fatores de risco para doença cardiovascular, dados laboratoriais referentes aos valores de colesterol (HDL-c e LDL-c) e triglicerídeos (TG), tratamento referente à escolha das estatinas e suas doses, antes e depois de outubro de 2013,data de publicação das novas diretrizes. Resultados: Após a publicação das novas diretrizes, 477 pacientes utilizavam estatinas, representando 92,6% da amostra avaliada (p=0,0001). Quanto à escolha da estatina, o uso de sinvastatina diminuiu para 69,2% (p=0,02),o de atorvastatina aumentou para 25,2% (p=0,003) e o de rosuvastatina foi 5,7% (p=ns). Antes da divulgação das novas diretrizes, as doses médias de sinvastatina, atorvastatina e rosuvastatina eram 33,6±9,4mg, 32,1±18,9mg,13,1±7,9mg, respectivamente. Após a publicação, essas doses médias aumentaram para: sinvastatina 36,7±7,9mg(p=0,0001) e atorvastatina 36,8±16,2mg (p=0,0001). Conclusões: As taxas de uso de estatinas na amostra estudada aumentaram após a publicação da nova Diretriz ACC/AHA e da V Diretriz brasileira de dislipidemia, no entanto atingiu um número limitado de pacientes, associado a doses abaixo do preconizado e metas numéricas inadequadas de colesterol, o que pode gerar implicações prognósticas desfavoráveis.

Background: Coronary artery disease (CAD) is the leading cause of death in Brazil and has a direct connection with dyslipidemia. Objective: To analyze the pattern of use of statins before and after the publication of the new guidelines on dyslipidemia in patients with a history of atherosclerotic cardiovascular disease. Methods: Cross-sectional retrospective study. In this study, 515 consecutive patients with atherosclerotic were randomly evaluatedat the outpatient facility of Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, SC, Brazil, between 2011 and 2015. Of these, only 76.9%were using statins. Data relating to clinical history, risk factors for cardiovascular disease, laboratory data for cholesterol levels (HDL-c and LDL-c) and triglycerides (TG) were collected, as well as treatment concerning the choice of statins and their doses before and after October 2013, when the new guidelines were published. Results: After the publication of the new guidelines, 477 patients used statins, representing 92.6% of the study sample (p=0.0001). As to the choice of statin, the use of simvastatin declined to 69.2% (p=0.02), atorvastatin increased to 25.2% (p=0.003) and rosuvastatin was 5.7% (p=ns). Before the release of the new guidelines, the average doses of simvastatin, atorvastatin and rosuvastatin were 33.6±9.4mg, 32.1±18.9mg, 13.1±7.9mg, respectively. After publication, these average doses increased to: simvastatin 36.7±7.9mg (p=0.0001) and atorvastatin 36.8±16.2mg (p=0.0001). Conclusions: The statin use rates in the study sample increased after the publication of the new ACC/AHA Guidelines and theV Brazilian Guidelines on Dyslipidemia. However, they reached a limited number of patients, associated with doses below there commended and improper numerical targets of cholesterol, which can generate unfavorable prognostic implications.

Avaliação do remodelamento ventricular reverso em pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca / Cardiac ventricular remodeling reverse in patients to cardiac resynchronization therapy

O remodelamento cardíaco é uma das consequências da insuficiência cardíaca (IC) e a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) uma das opções terapêuticas que pode auxiliar no remodelamento ventricular reverso. O objetivo do estudo é analisar o papel da TRC no remodelamento ventricular reverso em pacientes com IC. Estudo de coorte retrospectivo, censo, realizado no ambulatório de miocardiopatias do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC), em pacientes portadores de IC que foram submetidos à TRC no período de 2001 a 2013. A coleta de dados foi realizada por meio de prontuários e os dados analisados sob a forma descritiva e bivariada através dos testes T pareado e quiquadrado, com nível de significância de p< 0,05. Estudo aprovado pelo CEP da Unisul. Os resultados revelaram-se com predomínio do sexo masculino (57,1%), faixa etária ≥ 50 anos (81,0%), ritmo sinusal (73,8%) e etiologia não-isquêmica (76,25%). Pré-TRC 78,6% apresentaram classe funcional (NYHA) III e IV, e pós-TRC totalizaram 4,7%. Houve aumento da fração de ejeção (p< 0.01) e queda discreta dos volumes do ventrículo esquerdo. A regurgitação mitral moderada e importante pré-TRC totalizou o valor de 49,9% e pós-TRC a regurgitação discreta teve predomínio (57,1%). Uso de drogas que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona totalizou 92,8% pré e pós TRC. O Carvedilol apresentou tendência a menor uso pós-TRC. O uso de qualquer betabloqueador antes ou após a TRC (88,1% pré-TRC e 64,3% pós-TRC) revelou-se significativa (p<0,01). A TRC possibilitou, portanto, alterações favoráveis na fração de ejeção, nos volumes do ventrículo esquerdo e na regurgitação mitral, além de melhora clínica dos pacientes.

Cardiac remodeling is a consequence of heart failure (HF) and cardiac resynchronization therapy (CRT) one of the treatment options that can help to reverse remodeling . Objective: Analyze the role of CRT on left ventricular reverse remodeling in patients with HF. Retrospective cohort study, census, conducted on ambulatory of myocardiopathies of the Cardiology Institute of Santa Catarina (ICSC) in HF patients who underwent CRT in the period 2001-2013. Data collection was performed by medical records and analyzed under the descriptive and bivariate through paired T tests and chi-square , with a significance level of p < 0.05 . This study was approved by the ethical committee UNISUL. There was a predominance of males (57.1%) , age ≥ 50 years (81.0%) , sinus rhythm (73.8%) and non- ischemic etiology (76.25%). Pre-CRT 78.6 % had functional class (NYHA) III and IV, and post -TRC were 4.7%. There was an increase in ejection fraction (p < 0.01), and a decrease of left ventricular volumes. The moderate and severe mitral regurgitation pre-CRT was 49.9% and mild regurgitation post-CRT was predominant (57.1%) . Use of drugs that inhibit the renin-angiotensin-aldosterone system were 92.8 % before and after CRT. The use of Carvedilol post-CRT tended to be less. The use of any betablocker before or after the CRT (pre-CRT 88.1% and 64.3% post- CRT) showed a significant decrease (p < 0.01). CRT enabled favorable changes in ejection fraction, in left ventricular volumes and mitral regurgitation, and clinical improvements.

Efeitos da aplicação da EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) sobre a tolerância ao esforço em pacientes portadores de insuficiência cardíaca / Effects of the use of EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) on exercise tolerance in patients with heart failure

INTRODUÇÃO: Novas abordagens terapêuticas que objetivam melhorar a sensação de dispneia e fadiga em pacientes com insuficiência cardíaca, como a aplicação de pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), podem ser aplicadas na tentativa de melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida. OBJETIVO: Avaliar os efeitos da utilização da EPAP ( Expiratory Positive Airway Pressure) durante o esforço em indivíduos portadores de IC classe funcional II e III (NYHA). MÉTODOS: Dos 390 pacientes, foram selecionados 28 com FEVE < 40%. O Teste de Caminhada de seis minutos (TC6') foi realizado três vezes: o primeiro para a familiarização, um com a máscara e o outro sem a máscara de EPAP, sendo válido os dois últimos. A comparação entre os dados obtidos foi realizada por meio de teste t de Student pareado ou teste de Wilcoxon, conforme a normalidade dos dados. RESULTADOS: a percepção de esforço foi maior após a caminhada com a utilização da máscara quando comparado na ausência da máscara. Houve elevação significativa na saturação de oxigênio quando os pacientes estavam usando a máscara de EPAP. CONCLUSÃO: O uso da máscara de EPAP aumenta a percepção de esforço e o trabalho ventilatório, porém, não aumentou a distância percorrida no TC6, sendo sua aplicabilidade questionável em programas de reabilitação cardiovascular.

INTRODUCTION: New therapeutic approaches that aim to improve the sensation of dyspnea and fatigue in patients with heart failure, as the application of positive pressure airway expiratory (EPAP) Expiratory Positive Airway Pressure should be tested in an attempt to improve functional capacity and quality of life. OBJECTIVE: To evaluate the effects of the use of EPAP during exercise in patients with heart failure functional class II and III (NYHA). METHODS: Of 390 patients, 28 were selected with LVEF <40%. The Walk Test six minutes (6-MWT) was performed three times with and without the EPAP, reflecting the greater distance in the analysis. The comparison between the data obtained was performed by paired t test or Wilcoxon test as the normality of the data. RESULTS: The use of EPAP increased volume without significant minutes, but the perceived exertion was higher after the walk with the use of the mask when compared in the absence of a mask. There was a significant increase in oxygen saturation compared with the group that did not use. There was no improvement in distance walked in 6-MWT with the use of EPAP. CONCLUSION: Use of EPAP mask increases the perception of ventilatory effort and work, but its applicability in routine cardiac rehabilitation programs based on our preliminary data is questionable.

Insuficiência Cardíaca Aguda: Epidemiologia e Marcadores Clínicos em uma população local (ICA-EMC) / Acute Heart Failure: Epidemiology and Clinical Features in a local population (AHF-ECF)

A insuficiência cardíaca é uma síndrome limitante, degrande prevalência mundial e que onera o sistema de saúde,principalmente com hospitalizações. Este trabalho foifeito com o objetivo de analisar as características epidemiológicase clínicas de pacientes internados por descompensaçãode insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e identificaros fatores precipitantes mais comuns, comparando-oscom outros estudos. Foram estudados 61 pacientes internadoscom diagnóstico inicial de descompensação de ICC,maiores de 18 anos e sem síndrome coronariana aguda. Aidade média foi de 65,7 anos e 54,1% eram do sexo masculino.A duração média da internação foi de 12,3 dias, commortalidade hospitalar de 11,5%. Hipertensão arterial sistêmica(HAS) foi a comorbidade mais prevalente (78,7%).Isquemia miocárdica foi a etiologia mais provável da ICC em47,5% dos doentes. Dos pacientes com ecocardiogramadisponível, 82,8% tinham disfunção sistólica. O valor médioda creatinina foi maior na alta que na admissão (1,61 vs.2,07 mg/dl; p=0,006). Foram usadas doses maiores de furosemidana alta em relação à internação (p=0,02). Dos pacientescom fibrilação atrial (FA) crônica, apenas 35,3% estavamem uso de anticoagulante oral na admissão. A causaidentificável mais comum para a descompensação foi a nãoadesão ao tratamento medicamentoso. Apesar da pequenaamostra, as características encontradas assemelham-se àsobservadas em grandes estudos. Há espaço para a implementaçãomais vigorosa das estratégias terapêuticas modificadorasda doença a fim de diminuir a mortalidade e osprejuízos advindos de repetidas internações.

Heart failure is a limiting syndrome with high worldwideprevalence that burdens the health system, especiallywith hospitalizations. This study was done in orderto analyze the epidemiological and clinical features ofpatients admitted because of decompensated congestiveheart failure (CHF) and identify the most commonprecipitating factors, comparing them with other studies.We studied 61 patients admitted with an initial diagnosisof decompensated CHF, aged 18 years or older andwithout an acute coronary syndrome. The mean age was65.7 years and 54.1% were male. The mean length ofstay was 12.3 days, with an in-hospital mortality rate of11.5%. High blood pressure (HBP) was the most prevalentunderlying disease (78.7%). Myocardial ischemiawas the most likely etiology of CHF in 47.5% of patients.Of the patients with available echocardiogram, 82.8%had systolic dysfunction. The mean value of creatininewas higher at discharge than on admission (1.61 vs. 2.07mg/dl; p=0,006). Were used larger doses of furosemideat discharge compared with the hospitalization (p=0,02).Of the patients with chronic atrial fibrillation (AF), only35.3% were using oral anticoagulants on admission. Themost common identifiable cause for decompensationwas non-compliance to medication. Despite the smallsample, the features found are similar to those observedin large studies. There is room for the implementation ofmore robust disease modifying therapeutic strategies toreduce mortality and damage arising from repeated hospitalizations.